様式第１号(第６条関係)
青森市浪岡体育館使用料還付申請書
年　　月　　日
　　青森市長　様
団体名　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　使用料の還付について、次のとおり申請します。

　使用許可年月日・番号	　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
使用日時	　　年　　月　　日　　曜日　午	前

後	時　　分　～　　時　　分	
使用場所	　	
附属設備等
の使用の有無	有・無	

　還付申請の理由	
区分	既納使用料	還付申請額	還付金額	備考	
使用料	円	円	円	　	
超過使用料	円	円	円	　	
割増使用料	円	円	円	　	
暖房料	円	円	円	　	
電気料	円	円	円	　	
附属設備等使用料	円	円	円	　	
計	円	円	円